Dr. Alexander von Paleske — 22.11. 2012 —–
Es ist der zweite Skandal innerhalb weniger Wochen:. Zuerst waren es die Problem-Keime in der Frühchen-Station, nun ist es Vorwurf des sexuellen Missbrauchs an einer 16-jährigen die dieses Krankenhaus der Maximalversorgung und hoher internationaler Reputation in Verruf bringt.

Gerade vor vier Wochen ging ein Kongress, von der Charité ausgerichtet, zu Ende, der sich in Anmassung und Selbst-Überschätzung „World Health Summit“ nennt. Und nun stellt sich heraus, dass die Charité offenbar nicht einmal ihr eigenes Haus in Ordnung halten kann.

Charité in Berlin ……Kongresse und Skandale

Dabei ist weniger die Tatsache, dass es zu einem Übergriff kam, ausschlaggebend, sondern wie das Krankenhaus mit den strafrechtlich relevanten Vorwürfen umgegangen ist. Ein Umgang, der nicht nur hochgradig unprofessionell, sondern offenbar vor allem von dem Bemühen gekennzeichnet war: „Was nicht sein darf auch nicht sein kann“. Das erst machte aus dem Vorkommnis einen Skandal.

In der Presse heisst es:

Vorstandschef Karl Max Einhäupl als auch der Ärztliche Direktor Ulrich Frei waren bereits zwei Tage nach dem Vorfall informiert – allerdings ohne Details zu kennen, sagten beide am Donnerstag. Darüber hinaus soll der mutmaßliche Täter, der weiterer Übergriffe verdächtigt wird, bereits in der Charité und bei den Sicherheitsbehörden aktenkundig sein. Zudem soll sich ein ehemaliges Opfer bei einem Fernsehsender gemeldet haben.

Oftmals Vorgeschichte
Wie bei vielen derartige Vorfällen, so auch hier, hat der angebliche Täter eine einschlägige Vorgeschichte, und zwar im Krankenhaus, in der Charité, wo der erste Vorfall bereits in das Jahr 2005 zurückreicht und aktenkundig gemacht wurde. Und wo möglicherweise nach der jetzigen Aufdeckung sich noch weitere Betroffene melden werden.

Eldorado für Psychopathen
Für Psychopathen ist der Krankenhausbetrieb ein geradezu idealer Auslebeplatz. Patienten vertrauen sich „mit Leib und Leben“ dem Krankenhauspersonal an, und das wird von diesen Tätern brutal ausgenutzt..

Kaum jemand dürfte, wie ich Mitte der 90er Jahre, je mit einem Arztkollegen, wenn auch nicht in der gleichen Abteilung, zusammengearbeitet zu haben, dessen Psychopathologie ihn zum Massenmörder machte, genauer gesagt zum Mörder von mindestens 60 Patienten, vermutlich aber noch mehr.

Es handelt sich um Michael Swango, der in den USA eine Reihe von Patienten ermordete, bevor er sich nach Simbabwe/Afrika aufmachte, um hier seine Morde unter dem Deckmatel ärztlicher Fürsorge weiterzuführen.

Nur, auch er hatte eine Vorgeschichte: Bevor er sein medizinisches Staatsexamen ablegte und danach arbeitete er als Rettungssanitäter. Psychopathologisch, wie er nun einmal war, schüttete er seinen Kollegen arsenhaltiges Schädlingsbekämpfungsmittel in den in den Tee. Die Kollegen hatten Glück, sie kamen mit schwerer Übelkeit davon, verdächtigten aber Swango. Er würde überführt und zu einer Gefängnisstrafe in Quincy / Illinois verurteilt.

Michael Swango

Das hinderte aber Krankenhausverwaltungen nicht, ihn trotz dieses Vorkommens einzustellen, und nun legte er richtig los.
Dabei wurde er schon zu Beginn seines mörderischen Treibens von Krankenschwestern beobachtet, wie er Patienten Injektionen gab, und diese Patienten kurz darauf verstarben. Die Beschwerden der Schwestern über diese Merkwürdigkeiten wurden jedoch als Spinnerei abgetan, die übliche Reaktion der Krankenhausverwaltungen: „Was nicht sein darf……..“

Und so setzte er sein mörderischen Treiben munter weiter fort, schliesslich dann auch hier in Simbabwe.

Auch hier wurde aus seinem merkwürdigen Verhalten Verdacht geschöpft: so ging er nachts auf Stationen, wo er gar nicht zum Dienst eingeteilt war, und liess sich die Akten einiger Patienten geben, Offenbar injizierte er dann unbeobachtet Patienten, deren Lebensspanne begrenzt , oder deren Zustand kritisch war, Kaliumchlorid, mit tödlichen Folgen, zunächst in einem Missionskrankenhaus und dann hier im Mpilo-Zentralkrankenhaus. Aber es wurde viel zu spät reagiert, Swango konnte sich rechtzeitig absetzen. Nähere Details siehe hier.

Blind Eye Ein ausgezeichnetes Buch über den Massenmörder Michael Swango

Keine verbrechensfreien Inseln
Krankenhäuser sind keine verbrechensfreien Inseln. Patienten vertrauen sich dem Pflegepersonal und Ärzten an, die dieses Vertrauen ja auch in den allermeisten Fällen nicht enttäuschen. Das kann aber wohl kaum ein blindes Vertrauen der Klinikleitung in ihre Mitarbeiter rechtfertigen.

Das sollte vielmehr, müsste man meinen, zu angemessenen Vorsichtsmassnahmen führen, um auch nur den geringsten Verdachtsmomenten mit der gebotenen Gründlichkeit nachzugehen, und ggf. Konsequenzen zu ziehen. Und zwar nicht in der oftmals inakzeptablen Weise: Vorwürfe sind grundsätzlich unbegründet, es sei denn, das Gegenteil ist erwiesen.

Und genau da hat die Klinkleitung der Charité offenbar in jämmerlichster Weise versagt

2. World Health Summit – Ein weiterer Heißluftballon steigt in den Berliner Kongress-Himmel
World Health Summit in Berlin: Heisse Luft als Antwort auf weltweite Herausforderungen

Ärzte vor Gericht

Dr. Alexander von Paleske — 6.11.2012 —
„Betrugsverdacht in Berliner Kinderklinik“ titelten gestern einige Zeitungen. Die Kinderklinik im Berliner DRK Klinikum Westend hatte offenbar Hochrisiko-Frühchen selbst behandelt, statt sie an die Charite zu überweisen, wie vorgeschrieben.

Ausserdem seien acht Hochrisiko-Schwangerschaften ebenfalls in der Klinik behandelt und nicht überwiesen worden.

DRK-Klinik Westend

Hohe Fallpauschale
Der Grund: Für die derartige Problempatienten zahlen die Krankenkassen eine deutlich erhöhte Fallpauschale an die Krankenhäuser. Und diese wurden den Krankenkassen vom Klinikum Westend offenbar auch in Rechnung gestellt
Aber eben nur bestimmte Krankenhäuser sind in diesem Fällen ausgewählt, die Behandlung durchzuführen.

Dass diese Hochleistungs-Krankenhäuser nicht immer besser sind, beweisen nur allzu deutlich die Infektionsskandale auf den Intensivstationen der Berliner Charite-Kinderklinik und in Bremen.

Schuldige stehen fest
Für die Medien stehen die Schuldigen aber schon fest: Die Chefärzte im Klinikum Westend.

So heisst es z.B.

„Ermittelt wird gegen den Leiter der Kinderklinik und den ehemaligen Chefarzt der Frauenklinik. Sie stehen im Verdacht, Patientinnen behandelt zu haben, die an andere Häuser hätten überwiesen werden müssen. Die Leistungen seien falsch abgerechnet worden.
….. Die Frühchen-Station der DRK-Kliniken Westend und die Geschäftsstelle seien durchsucht worden, sagte ein Sprecher der Staatsanwaltschaft. Der angebliche Schaden wird mit 200.000 Euro beziffert“.

Komplizierte Sachlage
Doch die Sachlage ist etwas komplizierter, als die Medien glauben machen wollen, und das hat sehr mit den fehlgeleiteten Reformen im Gesundheitswesen zu tun, die in den nächsten 12 – 24 Monaten etliche Krankenhäuser in die Insolvenz treiben werden.

Vor Einführung der Fallpauschale – eingeführt im Jahre 2003 unter der sozialdemokratischen Gesundheits- (und Dienstwagen-Skandal-)Ministerin Ulla Schmidt – gab es die Tagespauschale, die keinerlei Anreiz darstellte, derartige Problem-Patienten selbst zu behandeln statt sie zu überweisen.

Im Gegenteil: Die Kliniken der Grund- und Regelversorgung hatten ein grosses Interesse daran, derartige Hochrisikopatienten an Zentren wie die Charite abzugeben, weil diese Problem-Patienten mit deutlich erhöhten Behandlungs-und Pflegekosten ansonsten negativ auf das Budget schlugen.

Änderung nicht zum Besseren
Das hat sich jetzt alles geändert, keineswegs zum Besseren wie wir kürzlich aufgezeigt haben:

– Einerseits werden immer mehr, keineswegs unbedingt indizierte, aber mit hohen Fallpauschalen honorierte Eingriffe durchgeführt.

– Andererseits kann bei Routineerkrankungen und Routine-Schwangerschaften nur eine relativ geringe Fallpauschale abgerechnet werden, die oftmals die Kosten nicht deckt, und zu rascher Entlassung aus reinen Kostengründen führt, selbst wenn Patienten aus medizinischen Gründen noch gar nicht entlassen werden sollten.

Verwaltung im Nacken
Den Klinikärzten sitzen die Klinik-Verwaltungen im Nacken, deren Einflussmöglichkeiten und Druckmittel in den vergangenen Jahren exponentiell gewachsen sind. Dieser Zustand hat sich durch die Privatisierung vieler einst staatlicher bzw. kommunaler Krankenhäuser eher noch verschlimmert.

Ständig wird auf angeblich vorhandene oder drohende rote Zahlen verwiesen, und das Schreckgespenst des Klinkbankrotts an die Wand gemalt. Regelmässig knöpft sich die Krankenhaus-Verwaltung die leitenden Ärrzte vor. Mit Hilfe einer Dia-Ampel-Show wird ihnen gezeigt, ob sie sich noch im grünen Bereich, in der gelben Gefahrenzone oder bereits im Desaterbereich befinden. Hier geht es nicht um Patienten, sondern einzig und allein um Kosten.

Unter solchen Verhältnissen besteht die Gefahr, dass schliesslich – kaum überraschend – falsche Entscheidungen getroffen werden.

An den Nagel gehängt
Viele jüngere Ärzte, die zunächst mit Freude in ihren Beruf eingestiegen sind, haben – konfrontiert mit diesen Zuständen – frustriert das Handtuch geworfen, und dem Krankenhausbetrieb den Rücken gekehrt. Nicht zuletzt, weil sie ausserdem auch noch die Hälfte der Zeit damit beschäftigt waren, die Krankenhauscomputer mit Daten zu füttern, welche nicht zuletzt dann die Grundlage für die Ampel-Diashow darstellen.

Und so ist es keine Überraschung, wenn die Medien heute melden:

„Der Anteil ausländischer Ärzte auf Assistenzebene ist stark gestiegen», sagte Verbandspräsident Josef Düllings in Berlin.“ In vielen Häusern in Ost und West liege der Anteil bei über 50 Prozent.
Die Kliniken stellten die Ärzte aber oft bereits ein, wenn sie noch keine ausreichenden deutschen Sprachkenntnisse besitzen. Das wird zum Sicherheitsproblem».

Der Klinik-Ärztemangel ist die logische Konsequenz der unerträglichen Zustände in den Kliniken, der wiederum dann zur Einstellung von teilweise sprachunkundigen ausländischen Kollegen führt.

Zurück zum „Betrugsfall Westend-Klinikum“
Für die Medien ist der angebliche Betrugsskandal ein Fressen. Sensationshasche, statt erst einmal die Hintergründe auszuleuchten. Und so wird dieser dann gleich zusammen mit einem Betrugsskandal von niedergelassenen Gynäkologen berichtet, die illegal empfängisverhütende Medikamente importiert hatten.

Dass weder Politiker, die den Boden für diese Zustände im Klinikum Westend und anderswo bereitet haben, noch die jeweiligen Krankenhausverwaltungen mit ihrer Druckmacherei an den Pranger gestellt werden, versteht sich dabei von selbst.

Weg mit dem Ballast, oder: Lasst schneller sterben und ihr werdet belohnt – Perverse Finanzanreize für britische Krankenhäuser

Zu Ulla Schmidt (Satire)
SPD-Ulla Schmidt schreibt an SPD-Hoffnungsträger Peer Steinbrück

Danksagung an Event-Manager Manfred Schmidt für die Ulla-Schmidt-Geburtstagsparty
Schluss mit den Angriffen auf Ulla Schmidt
Ministerin Ulla Schmidt: Nie wieder unter Hartz IV- Bedingungen leben

Siehe auch die informativen ZEIT-Artikel:

Klappe halten und wegsehen ZEIT vom 20.9. 2012 S. 32

und

Das Ende der Schweigepflicht ZEIT vom 15.5. 2012

Der Verfasser ist Internist, Hämatologe und leitender Arzt, ausserdem ehemaliger Rechtsanwalt

Dr. Alexander von Paleske — 26.10. 2012 —
Der Bericht, der heute in der britischen Tageszeitung Daily Mail erschien, ist unglaublich, aber wahr:
Britische Krankenhäuser bekommen Prämien und finanzielle Anreize, wenn sie prozentual genügend Patienten, die terminal erkrankt sind, auf den „schnellen Entsorgungsweg“ bringen, auch Liverpool Care Pathway (LCP) genannt.

Fast Track to Death
Treffender müsste es wohl als „Fast track to death“ bezeichnet werden.
Die betreffenden Patienten werden, nachdem der behandelnde Arzt die „Hoffnungslosigkeit des Falles“ festgestellt hat, auf eine „Behandlungsschiene“ gesetzt, die dafür sorgt, dass der Patient innerhalb von durchschnittlich 29 Stunden stirbt.

Die Details
LCP oder besser „Fast Track to death“ bedeutet dabei:

– Sedierung des Patienten

– Stopp jeglicher lebenserhaltender Medikamente wie z. B. Antibiotika

– Abklemmen jeglicher Flüssigkeitszufuhr, nicht nur der Nahrung.

Rund 100.000 Patienten sollen auf diese Weise jährlich schneller „ins Jenseits“ befördert worden sein.

Krankenhäuser, welche die festgesetzte LCP-Quote erreichen, werden mit Millionenbeträgen „belohnt“ .

Vor der Belohnung die Einhaltung der Quoten
Einige Krankenhäuser haben Quoten festgelegt, die irgendwo zwischen 1/3 und 2/3 der im Krankenhaus verstorbenen stationären Patienten liegen sollen.

In den letzten Jahren sind rund 30 Millionen britische Pfund Sterling extra an solche Krankenhäuser geflossen, die sich innerhalb der „gesetzten Ziele“ bewegten.

Festgestellt wird die Belohnung und deren Höhe von Konsortien, aus niedergelassenen Ärzten. Wir berichteten bereits über die Aufgabe der Konsortien bei der „Kostendämpfung“ im britischen Gesundheitswesen.

Keine Palliativmedizin
Es ist selbstverständlich, dass in bestimmten Fällen die Nicht-Fortsetzung lebensverlängernder Massnahmen durchaus gerechtfertigt ist.
Aber Abklemmen von jeglicher Flüssigkeitszufuhr, also nicht nur der Nahrungszufuhr ist schlichtweg unzulässig.

Hier auch noch Zielvorgaben zu machen, und finanzielle Belohnungen auszusetzen, kann nachgerade nur als menschenverachtend und pervers bezeichnet werden.

Das hat alles nichts mehr mit sogenannter Palliativmedizin zu tun, für welche die Ärzte in ihrer Studienzeit ohnehin höchst unzureichend ausgebildet werden.

Nur ein Narr kann glauben, dass diese „Anreize“ angesichts der desolaten Finanzlage in den Krankenhäusern, letztlich ohne Einfluss auf die Entscheidung des behandelnden Arztes bleiben.
.
Nicht in Deutschland?
Wer jedoch glaubt, dass es so etwas in Deutschland nicht gibt, der dürfte sich täuschen. Zwar gibt es keine direkten „Belohnungen“. Aber unter der Ägide der SPD-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt wurde im Jahre 2003 in Deutschland die Tagespauschale abgeschafft, und stattdessen die Fallpauschale eingeführt.

Die „segensreichen“ Wirkungen dieser Massnahme sind:

Kürzere Liegezeiten, auch wenn medizinisch oft nicht vertretbar

Entlassung von halbkranken Patienten, um innerhalb des Kostenrahmens zu bleiben

Schliessung von „nichtrentablen“ Krankenhäusern, also vor allem Krankenhäuser der bürgernahen Grundversorgung, wo oftmals multimorbide Patienten eingewiesen werden, die aber zu „Defizitfällen“ wegen der nur geringen Fallpauschale und der oftmals längeren Behandlungsdauer werden . Auch hier wächst dann der Druck, eine „schnelle Lösung“ herbeizuführen – aus Kostengründen und zur Sicherung der Überlebensfähigkeit des Krankenhauses.

Steigerung der Operationen und invasiven Eingriffe, die eine hohe Fallpauschale bei relativ kurzer Verweildauer bieten, also ordentlich Geld in die Kasse der Krankenhäuser spülen, wie z.B. Kniegelenkersatz, auch wenn die Indikationen dazu nicht selten zweifelhaft bzw. höchst zweifelhaft sind. Gleiches gilt für Herzkatheter.

Wann endlich wird dieser „Medizin ohne Menschlichkeit“ ein Ende bereitet?

NACHTRAG
Siehe auch den Folgeartikel über eine „Überlebende“ des „Fastracks to death“

http://www.dailymail.co.uk/news/article-2223836/I-survived-death-pathway-Patricia-82-given-days-live-family-defied-doctors-gave-water-straw–shes-planning-world-cruise.html

Zum Gesundheitswesen in Grossbritannien
Die Regierung betreibt die Abschaffung des nationalen Gesundheitsdienstes (NHS)
Gesundheitsreform in Großbritannien – oder: Weil Du reich bist sollst Du länger leben
Grossbritannien: Die Zukunft(slosigkeit) im Gesundheitswesen hat schon begonnen

…..und in Europa
Weiter bergab im europäischen Gesundheitswesen
Sparmassnahmen schicken Europas Gesundheitswesen auf die Krankenstation
Berichte aus Griechenland, die keine Schlagzeilen mehr machen
Griechenland: Aus der Ausweglosigkeit in den Freitod – kein Einzelfall
Strafgesetzbuch und Sterbehilfe – Eine Nachbemerkung zum Fall der Krebsärztin Dr. Mechthild Bach

Zu Ulla Schmidt
SPD-Ulla Schmidt schreibt an SPD-Hoffnungsträger Peer Steinbrück

Schluss mit den Angriffen auf Ulla Schmidt
Ministerin Ulla Schmidt: Nie wieder unter Hartz IV- Bedingungen leben

Siehe auch die informativen ZEIT-Artikel:

Klappe halten und wegsehen ZEIT vom 20.9. 2012 S. 32

und

Das Ende der Schweigepflicht ZEIT vom 15.5. 2012

Der Verfasser ist Internist, Hämatologe und leitender Arzt, ausserdem ehemaliger Rechtsanwalt

Dr. Alexander von Paleske — 11.10. 2012 —-

Im Mai 2006 tauchte eine an der Rutgers Universität im US Bundesstaat New Jersey im Fach Geschichte lehrende Professorin in der von mir seinerzeit geleiteten Krebsstation des Princess Marina Krankenhaus in Gaborone / Botswana auf.

Für ein paar Tage über die Schulter
Sie stellte sich vor: „Ich heisse Julie Livingston und bitte darum, für ein paar Tage Ihnen sozusagen „über die Schulter schauen“ zu dürfen“.. Sie habe mehrfach zuvor bereits Botswana zu Studienzwecken besucht, und ein Buch über das „Stigma der Behinderung“ in der botswanischen Gesellschaft geschrieben -. Debility and the Moral Imagination in Botswana .

Julie Livingston

Während ihres jetzigen Studienaufenthalts wolle sie untersuchen, wie die Palliativbehandlung von Patienten, insbesondere von Krebspatienten, in Botswana gewährleistet sei. Sie habe die Erlaubnis des Gesundheitsministeriums für diese Forschungsarbeit eingeholt..

Mit gemischten Gefühlen
Ich sah ihrem Aufenthalt, dem ich – angesichts der Erlaubnis des Ministeriums – ohnehin zustimmen musste, mit eher gemischten Gefühlen entgegen:

– Einmal weil wir dann sozusagen „unter Dauer-Beobachtung“ stünden und diese „Beobachtungsergebnisse“ dann auch noch veröffentlicht würden.

-Aber auch, weil ein Jahr zuvor eine andere US- amerikanische Professorin von der Boston Universität namens Diana Wylie in Gaborone aufgekreuzt war und mich kontaktiert hatte. Sie war dabei, ein Buch über den südafrikanischen Künstler und Anti-Apartheidaktivisten Thami Mnyele zu schreiben, der bei einem Überfall von Südafrikas Terrorgruppen auf Gaborone im Juni 1985 ermordet worden war.

Ich hatte die Hintergründe des Überfalls aufgearbeitet , mehrere der offenbar am Überfall Beteiligten herausgefunden, darunter auch den seinerzeit wegen versuchten Putsches in Äquatorial Guinea einsitzenden Südafrikaner Nick du Toit, und machte die Infos bereitwillig für sie verfügbar.
Danach hörte ich nichts mehr von ihr. An sie versandte E-Mails beantwortete sie nicht, und dass sie mir weder mittelte, dass ihr Buch nun veröffentlicht werde, noch mir ein Exemplar übersandte, rundete das Bild ab. Kurzum: Ich fühlte mich ausgenutzt.

Völlig anders
Mit Julie Livingston kam es jedoch völlig anders, als ich befürchtet hatte: Während sie auf unserer Station hospitierte, änderte sich das Konzept ihrer Untersuchung:. Die Krebsstation selbst und die Krebsbehandlung in Botswana wurden das Thema. Sie verlängerte ihren Aufenthalt auf der Station um mehrere Wochen. Und damit hatten weder ich noch meine Mitarbeiter irgendwelche Probleme, denn schnell stellte sich heraus, dass sie keine Belastung für uns war, sondern ganz im Gegenteil eine Bereicherung: Sie wurde in unsere Arbeit integriert, trotz der schwarzen Kladde, die sie ständig mit sich führte und in die sie fleissig Eintragungen machte.

Rarität unter Ausländern in Botswana: Sie beherrschte die Landessprache Setswana, und half beim Übersetzen, denn viele der Patienten sprechen kein Englisch. Auch transportierte sie Patienten zur Bestrahlungsabteilung am anderen Ende der Stadt, und half, den Patienten Mut zuzusprechen oder sie zu trösten.

Sie war weit mehr als eine Beobachterin, sie war teilnehmend und einfühlend.
Julie Livingston kam noch für insgesamt mehrere Wochen zu weiteren Besuchen in den folgenden zwei Jahren.

Während eines Stipendiums am Wissenschaftskolleg in Berlin fasste sie ihre Erfahrungen in Buchform die sie so beschrieb:
.
During my stay at the Wissenschaftskolleg I will complete the revisions on a book that offers an intimate look at the cancer epidemic rapidly emerging across Africa. In 2002 Botswana, which at the time had the highest prevalence of HIV in the world, became the first African nation to provide free antiretroviral drugs (ARVs) to its citizens. Yet, the success of this policy has engendered new problems. Many patients now survive their HIV disease only to grapple with viral-associated cancers facilitated by their history of immunosuppression. This grim underside to the otherwise impressive success of the ARV program couples with the significant burden of cancers already prevalent in the population to create a situation of overwhelming proportions.
Taking a cue from Solzhenitsyn, this book examines Botswana’s lone cancer ward as both a metaphor for and instantiation of the constellation of bureaucracy, vulnerability, science, mortality, and hope that shape early 21st-century experience in southern Africa; and as quite simply, a cancer ward – a powerfully embodied social and existential space. This ward presents a compelling microcosm of contemporary tertiary health care. And so it provides one critical site for our focus group on Professional Dilemmas of Medical Practice in Africa. Care here must proceed amid the contingencies of providing high-tech medicine in a public hospital where machines are often broken, drugs go in and out of stock, and bed space is always at a premium. In the ward the oncologist works under conditions of tremendous uncertainty. He must constantly improvise, tailoring clinical medical knowledge and ethical standards forged in metropolitan settings to quite different biological, technological, social, and institutional conditions. These issues of uncertainty and practice are ones that we will also be pursuing across contexts in the collaborative work of our focus group..

Buch veröffentlicht
Am vergangenen Freitag wurde das Buch

Improvising Medicine: An African Oncology Ward in an Emerging Cancer Epidemic

veröffentlicht.

Das Buch erlaubt einen profunden Einblick in eine afrikanische Krebsstation, wie Ärzte, Schwestern , Patienten und deren Angehörige interagieren, welche oftmals schwierigen Probleme in der Behandlung von Krebspatienten gelöst werden müssen, und wo vor allem die Menschlichkeit nicht auf der Strecke bleibt.

Ein Tag wie jeder andere – In einem Krankenhaus in Simbabwe
Dumela Ngaka – 8 Jahre als Krebsarzt in Botswana – Ein persönlicher Erfahrungsbericht
Diagnose: Krebs
Cancer surge overwhelms AIDS-struck Botswana</b

Zum Putschversuch in Aequatorial Guinea
Ein Putschversuch in Afrika und ein juristisches Nachspiel in Hessen
Frankfurter Generalstaatsanwaltschaft ohne Verfolgungswillen bei Fall von internationalem Terrorismus

Der Wonga Coup
Afrika-Söldner – und was aus ihnen wurde
Söldner, Gauner, Waffen und Rohstoffe

Dr. Alexander von Paleske — 6.10.2012 — In der hochangesehenen Medizinzeitung Lancet finden sich im Septemberheft ( Lancet 15 September 2012, Vol 330) gleich mehrere Beiträge zum Gesundheitswesen in Europa. Allerdings keine erfreulichen.

Zentraler Artikel ist eine Bestandsaufnahme aller europäischen Länder im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO:

WHO European review of social determinants of health and health divide.

Durchgeführt wurde sie von einem Team um Prof. Sir Michael Marmot vom University College London (UCL).Die Arbeitsgruppe weist auf die enormen Unterschiede innerhalb Europas hin – so gehört z.B. Portugal zur Gruppe der drittschlechtesten Länder und wird dazu auch noch von den aufgezwungenen Sparmassnahmen weiter schwer getroffen.

Nicht nur Bestandsaufnahme
Aber es handelt sich nicht nur um eine Bestandsaufnahme, sondern gleichzeitig werden detaillierte Änderungsvorschläge zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und deren Determinanten insgesamt gemacht, insbesondere die Sicherstellung eines allgemeinen und ungehinderten Zugangs zum Gesundheitswesen, Abbau der innerstaatlichen Disparitäten und Bekämpfung der Armut.

Einleitend heisst es in der Bestandsaufnahme:

„The results of this review are clear: With the right choice of policies progress can be made across all countries including those with low income. Action is needed – on the social determinants of health across the life course and in wider social and economic spheres – to achieve greater health equity and protect future generations.

In einem Kommentar dazu in der gleichen Ausgabe des Lancet wird nicht zu Unrecht festgestellt und bitter beklagt:

Europe’s policy makers have lost sight of the health and humanitarian disaster unfolding across the region”.

Magere Bemühungen
Die mageren bisherigen Bemühungen der Staatsmänner, so fährt der Kommentator fort, haben wenig bewirkt, um die Lage der europäischen Bürger zu verbessern, einschliesslich der 150.000 Immigranten in Spanien, die jetzt keinen freien Zugang zum Gesundheitswesen mehr haben.

Sie haben sicherlich auch nicht dem 77 jährigen griechischen Rentner geholfen, der sich in seiner Verzweiflung vor dem Parlamentsgebäude im April erschoss, oder die vielen anderen Menschen, die sich wegen ihrer verzweifelten finanziellen Lage und dem Verlust jeglicher Hoffnung auf eine bessere Zukunft in Griechenland Irland und Italien das Leben nahmen.

Humanitäre Krise
Der Kommentar weist auf einen Report von Save the Children Titel:- It should not happen here“ darauf hin, dass bereits jetzt 3,5 Millionen Kinder in Grossbritannien in Armut leben, eine Zahl die bis zum Jahre 2015 auf vermutlich knapp 4 Millionen ansteigen wird.

Jedes 8. Kind in dieser Gruppe hat keine warme Mahlzeit pro Tag und die Eltern essen vielfach weniger, damit die Kinder wenigstens satt werden.

Der Kommentar schliesst: Europa steckt tief in einer Krise, einer humanitären Krise.

Politische Entscheidungen verschärfen die Lage
Dass die politischen Entscheidungen in eine ganz andere Richtung gehen, zeigt der Bericht auf Seite 1 der britischen Tageszeitung Guardian vom 5.10. 2012 über die Lage in Grossbritannien:

Cancer and health experts face the axe

Hunderte von Onkologen, Kardiologen und Internisten mit Schwerpunkt der Schlaganfallbehandlung, sollen entlassen, bestehende hocheffektive Arbeitsgruppen aufgelöst werden. Und dies, obgleich Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs und Schlaganfälle – wie auch in Deutschland – zu den Top-Todesursachen gehören.

Die britische Regierung hat sich der Verantwortung für derartige Massnahmen entledigt, indem sogenannte Konsortien jetzt die Entscheidung fällen, der Minister sich also aus der Schusslinie begeben hat.

Gleichzeitig stehen diesen Konsortien vergleichsweise weniger Mittel zur Verfügung, als zuvor in diesen Bereichen bereitgestellt wurden. Wir berichteten mehrfach darüber.

Empfehlungen werden ignoriert
Die Empfehlungen der von der WHO eingesetzten Arbeitsgruppe dürften unter diesen Umständen weitgehend ignoriert werden. Wer glaubt, dass Deutschland von dieser Negativentwicklung ausgespart bleibt, der dürfte sich täuschen.
Beginnen wird es mit den zu erwartenden Krankenhausschliessungen.
Parallel zur Wirtschafts-und Finanzkrise geht es in Europa mit dem Gesundheitswesen bergab.

Sparmassnahmen schicken Europas Gesundheitswesen auf die Krankenstation
Berichte aus Griechenland, die keine Schlagzeilen mehr machen
Griechenland: Aus der Ausweglosigkeit in den Freitod – kein Einzelfall

Dr. Alexander von Paleske — 24.9. 2012 —
Auf dem 115. Deutschen Ärztetag in Nürnberg im Mai dieses Jahres entschuldigte sich die deutsche Ärzteschaft für die von Medizinern begangenen Verbrechen in der Nazi-Zeit.

Am gleichen Ort waren vor 65 Jahren im Nürnberger Ärzteprozess deutsche Mediziner wegen Verbrechen gegen die Menschlichkeit verurteilt worden.

Nicht etwa nur die seinerzeit verurteilten 20 Ärzte, sondern ein nicht geringer Teil der deutschen Ärzteschaft hatte die Vertreibung jüdischer Kollegen geduldet und betrieben.

Eine Reihe von Ärzten hat ausserdem systematisch Tötungen und unfassbar qualvolle und sinnlose Versuche an ihnen ausgelieferten Menschen unternommen.

Viele dieser Verbrecher und ihrer Helfer in weissen Kitteln haben nach dem Ende der NS Herrschaft Karriere gemacht, oder blieben zumindest lange Zeit unentdeckt, bzw. entzogen sich der Verhaftung durch Flucht ins Ausland, wie die KZ Ärzte Josef Mengele und Aribert Heim.

Ein Mann namens Sewering
Das ehemalige SS Mitglied und offenbar in die Tötungsmaschinerie verstrickte Arzt Hans-Joachim Sewering brachte es sogar bis zum Präsident der Bayerischen Landesärztekammer in der Zeit von 1955 bis 1991.

Er war ausserdem Mitglied des Vorstands der Bundesärztekammer, obwohl er nachweislich 9 behinderte Patienten in die „Klinik“ Eglfing-Haar überwiesen hatte, wo dann mindestens 5 der überwiesenen Patienten entsprechend der nationalsozialistischen Ideologie ermordet wurden.

Mit Orden überschüttet
Sewering wurde mit Orden und Auszeichnungen nach dem Ende der NS Herrschaft förmlich überschüttet, und bestritt, jemals geahnt zu haben, was mit den von ihm überwiesenen Patienten geschah – was ihm kaum abzunehmen war, ihn zumindest aber für die Übernahme derartiger Ämter eindeutig disqualifizierte.

Das Schweigen, die Kumpanei der Ärzteschaft nach dem Kriege, statt die Aufklärung der ungeheuren Verbrechen als Akt einer Selbstreinigung des Berufsstandes energisch anzupacken, ist ein weiteres trübes Zeugnis deutscher „Vergangenheitsbewältigung“.

Ein schwacher Versuch
Nun haben drei deutsche Historiker und Mediziner, Stephan Kolb, Volker Roelcke und Horst Seithe aus Nürnberg bzw. Oxford einen längeren Artikel in der hochangesehenen Medizinzeitung Lancet untergebracht:

„Apologising for Nazi medicine: a constructive starting point. –
(The Lancet, August 25, 2012 p. 722f.)

der einen Rückblick auf diese Zeit erlauben soll, und die Entschuldigung der Ärzteschaft würdigt.

Die Entschuldigung, wie die Schreiber feststellen, komme spät, aber nicht zu spät.

Zu wenig und sehr spät
Das ist allerdings nicht ganz zutreffend: sie kommt für fast alle seinerzeit überlebenden Opfer zu spät, und sie beinhaltet ausserdem nicht die Entschuldigung für die Vertuschung bzw. Unwilligkeit der Aufklärung seitens der deutschen Ärzteschaft danach.

Nicht weniger kritikwürdig: Die Aufarbeitung der Verbrechen der Ärzte unter dem Hakenkreuz und ihre Karrieren nach dem Ende der NS-Herrschaft wurden führend von dem investigativen Journalisten Ernst Klee betrieben und dokumentiert, und zwar bereits in den 70er und 80er Jahren.

Ernst Klee …….. federführend, aber nicht genannt.

In dem Artikel wird Klee jedoch mit keinem Wort erwähnt.
Wir schrieben im März vergangenen Jahres:

Der NS-Euthanasie fielen zwischen 1939 und 1945 fast 300.000 Menschen zum Opfer. Außerdem wurden 400.000 „erblich minderwertige Menschen“ zwangssterilisiert.

Nicht zufällig erhielt Klee 1976 ein Hausverbot für die psychiatrische Universitätsklinik von dem Frankfurter Psychiater Professor Bochnik. Ein Mediziner, der mir aus meiner Studienzeit in Frankfurt noch durch seinen offenbaren Mangel an Empathie, und durch süffisante Bemerkungen nach den Patientenvorstellungen, in denkbar schlechter Erinnerung geblieben ist.

Es drängt sich der Verdacht auf, dass die Nichtnennung des Journalisten Klee nicht nur ein blosses Versehen ist.

Medizin unter dem Hakenkreuz – späte Aufarbeitung – oder: Die Mörder waren lange unter uns
Joseph (Joschka) Fischer – ein Entnazifizierungsheld im Auswärtigen Amt

Dr. Alexander von Paleske — 21.09. 2012 —-
„Begeben Sie sich niemals in die Fänge der Pharmaindustrie, die lassen Sie nie wieder los“, das waren die Worte meines damaligen Chefs, Prof. D.K. Hossfeld, seinerzeit Direktor der Abteilung Hämatologie/Onkologie des Universitätskrankenhauses Hamburg-Eppendorf.

Zwei Ereignisse
An diese Worte fühlte ich mich in den letzten Monaten wieder erinnert, durch zwei Ereignisse:

1. Der Freispruch einer Pharma-„Klinkenputzerin“ vom Vorwurf der aktiven Bestechung gegenüber Kassenärzten. Diese waren mit grösseren Geld-Geschenken versorgt bzw. für die Verschreibung von bestimmten Medikamenten finanziell „entlohnt“ worden, offenbar frei nach dem Motto: „Wer gut schmiert, der gut fährt“.

Freispruch
Der Bundesgrerichtshof urteilte, dass eine Verurteilung wegen Bestechung mangels Straftatbestand nicht in Frage komme: Kassenärzte seinen keine Angestellten der Krankenkassen und keine öffentlichen Amtsträger und auch nicht diesen gleichzustellen.
Im einzelnen begründete der BGH seinen Beschluss mit dem besonderen Verhältnis zwischen Arzt und Patient:

„In diesem Verhältnis steht der Gesichtspunkt der individuell geprägten, auf Vertrauen sowie freier Auswahl und Gestaltung beruhenden persönlichen Beziehung in einem solchen Maß im Vordergrund, dass weder aus der subjektiven Sicht der Beteiligten noch nach objektiven Gesichtspunkten (…) die vertragsärztliche Tätigkeit den Charakter einer hoheitlich gesteuerten Verwaltungsausübung gewinnt.“

Bundesgerichtshof ……keine Bestechung

Wie schön.

2. Ein Aufsatz in der unabhängigen Monatszeitung für Ärzte, der Arzneimittelbrief (August 2012 Seite 59)

„Wissenschaftliche Irreführung durch Publikationsplanung (Ghost Management ) und Ghostwriting.“

Bestellung von „wissenschaftlichen“ Artikeln
Der Artikel im Arzneimittelbrief zeigt auf, in welch erschreckendem Ausmass die Pharmaindustrie zur Produktpromotion Artikel „bestellt“, die ihre Produkte in einem äussert positiven Licht erscheinen lassen. Artikel, die zur Veröffentlichung in medizinischen Zeitschriften vorgesehen sind, abgefasst von bezahlten Schreiberlingen, aber dann veröffentlicht unter dem Namen von bekannten Medizinerpersönlichkeiten, sogenannten „Opinion Leaders“, in aller Regel Universitätsprofessoren.

Eigener Geschäftszweig
Ein eigener Geschäftszweig hat sich um diesen „Schwindel“ gebildet, allen voran die Firma DesignWrite Inc. Internetauftritt siehe hier.

Bis zum Jahre 2010 veröffentlichte diese Firma ihre „Erfolgsbilanz“ im Internet. Nun nicht mehr, und das hat einen
Grund:

Herausgekommen ist nämlich diese erbärmliche Praxis durch einen Prozess in den USA, den mehr als 10.000 Betroffenene als Sammelklage gegen die mittlerweile vom Pharmagiganten Pfizer geschluckte Pharmafirma Wyeth angestrengt haben.

Hormone mit Nebenwirkungen
Die Firma Wyeth stellte die Hormonpräparate Prempo und Premarin her, die als Hormonersatztheapie (Hormone Replacement Therapy, HRT) für Frauen in der Menopause zum Einsatz kamen. Bis sich dann herausstellte, dass diese Therapie das Risiko für Brustkrebs und Thrombosen erhöhte.

Die Firma Wyeth verdiente prächtig an diesen Präparaten, 2 Milliarden US Dollar bis zum Jahre 2002. Und damit das so blieb,musste gegen die negative wissenschaftliche Berichterstattung offenbar „angearbeitet“ werden.

Zwischen 1997 und 2005 wurden rund 50 Artikel zur „Harmlosigkeit“ von HRT von „Medizinjournalisten“ fabriziert, als wissenschaftliche Exponate verkleidet, und – gegen viel Bares – von medizinischen „Opinion leaders“ unterschrieben.

Alles aufgeflogen
Das flog alles auf, als in dem Prozess gegen Wyeth das angerufene Gericht im US Bundesstaat Arkansas die Veröffentlichung aller Dokumente im Zusammenhang mit HRT anordnete.

Beeindruckender Leistungsnachweis
Der „Leistungsnachweis“ dieser Firma DesignWrite im Zeitraum von 1997 – 2010 ist durchaus beeindruckend:

– Management von Hunderten von sog. Advisory Boards

– Tausende von Abstracts für medizinische Kongresse

– 500 Publikationen zu medizinischen Themen

– 200 Satelliten-Symposien zu medizinischen Kongressen

– Mehr als 10.000 sog. „Speakers Bureau“ Programme, also Vortragsreisen von bezahlten „Halbgöttern in Weiss“.

Das letztere ist mir aus eigener Erfahrung hinreichend bekannt:. Einige Medizin-Professoren und deren Oberärzte reisen zu Vorträgen in kleine Krankenhäuser und loben dort, oftmals kaum versteckt, die Produkte der jeweiligen Firma – gegen ordentlich Bares – über den grünen Klee, oder lassen zumindest Probleme mit dem Medikament unter den Tisch fallen.

Für derartige Korrumpierbarkeit gibt es keine Entschuldigung, denn Hunger braucht wohl keiner der Weisskittel zu schieben. Hier macht sich vielmehr der Gierfaktor breit – allzu erbärmlich.

Bittere Pillen für die Dritte Welt
Nicht auf Twitter und nicht auf Facebook – ein persönlicher Bericht aus London

Dr. Alexander von Paleske — 15.9. 2012 —- Heute kam die folgende Meldung über den Ticker:

Bundesverbraucherministerin Ilse Aigner (CSU) will den Missbrauch von Arzneien in der Tierhaltung stoppen.

„Wir müssen alles daran setzen, dem übermäßigen Einsatz von Tierarzneimitteln (Antiinfektiva) Einhalt zu gebieten„

sagte die Ministerin am Rande einer Konferenz der Verbraucherminister von Bund und Ländern am vergangenen Freitag in Hamburg.

Und weiter:

„Es handelt sich um eine der tiefgreifendsten und ehrgeizigsten Reformen der Tierarzneimittel-Gesetzgebung“

Weitere Details der geplanten Reform siehe hier.
,
Heisse Luft
Bereits am Mittwoch kommender Woche soll das Bundeskabinett die Novelle des Arzneimittelgesetzes beschließen.

Bei näherem Hinsehen entpuppt sich die diese „tiefgreifende und ehrgeizige Reform“ jedoch als heisse Luft.

Der Antibiotika-(Antiinfektiva-)Einsatz soll nämlich nur insoweit verboten bzw. eingeschränkt werden, als diese zur Heilung von Menschen „besonders bedeutend“ sind, soll wohl heissen „lebensrettend“ sind, also wohl im Wesentlichen um Breitspektrum-Antibiotika wie Cefalosporine der dritten Generation, Beta-laktamasefeste Breitspektrum-Penicilline und Chinolone.

Erklärtes Ziel: Die Resistenzentwicklung der Bakterien gegen potente Antibiotika zu verhindern.

„Der Gesetzentwurf verfolge das Ziel, „das Risiko der Entstehung und Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen zu begrenzen“

sagte Aigner der Rheinischen Post.

Jedoch: Nur dem mit der Materie nicht Vertrauten kann dieses geplante Gesetzesvorhaben als „Meilenstein“ imponieren.

Resistenz der Bakterien kann und wird durch Info-Transfer (z.B. durch Plasmide) zwischen Bakterien übertragen. Diese Resistenz kann nicht nur eine Medikamentengruppe betreffen, sondern auch andere.

Mehr noch: Nur wenn Tiermäster mit ihrem Antibiotika-Verbrauch den gesamtdeutschen Durchschnittswert übertreffen, müssen sie überhaupt Pläne zur Verminderung dieser Medikamentenflut vorlegen – nur dann.

Ausserdem: Sollten die noch bei der Tiermast erlaubterweise eingesetzten Medikamente unwirksam werden, dann wird ohnehin wieder auf die wirksameren Medikamente umgestellt.

Viel zu schwammig
Der Begriff „zur Heilung von Menschen besonders bedeutend“ ist ausserdem schwammig, und die Züchterlobby wird alles tun, um die Gruppe der auzuschliessenden Medikamente so klein wie möglich zu halten, mit dem zutreffenden Argument, dass die zum Einsatz verbleibenden Medikamente bereits heute in der Tiermast unwirksam sind.

Mit scheinbar drohendem Unterton erklärte die Ministerin:

„Ich will ausdrücklich klarstellen, dass der Einsatz von Antibiotika zur Wachstumsförderung ebenso verboten ist wie der präventive Einsatz – und zwar bereits seit Jahren.“

Was die Ministerin entweder nicht versteht, oder nicht verstehen will: Massentierhaltung und Antibiotikaeinsatz in der Tierhaltung gehören notwendigerweise zusammen, weil die Tiere, insbesondere das Federvieh, es ohne sie gar nicht bis zum Schlachttag schaffen.

Brutstätten der Antibiotikaresistenz: Tierfabriken – Screenshot: Dr. v. Paleske

Das eine geht ohne das andere nicht
400 Millionen Hühner pro Jahr allein in Niedersachen bekommen während ihres kurzen Lebens statistisch gesehen 2,5 mal Antibiotika. Anders schaffen sie es gar nicht bis zum Schlachttag.

Das im Jahre 2006 verhängte Verbot der prophylaktischen Verfütterung von Antibiotika (Antiinfektiva) stiess deshalb auch völlig ins Leere, denn irgendwelche Tiere sind bei dieser artwidrigen Aufzucht immer krank. Und so stieg der Verbrauch – seit 2006 – weiter signifikant an, statt abzunehmen. Im vergangenen waren es 1734 Tonnen – 40 mal so viel wie in Krankenhäusern und 7 mal mehr als in der gesamten Humanmedizin.
Wer den Einsatz von Antibiotika in der Massentierhaltung beseitigen will – das ist längst überfällig – kann dies nur auf dem Wege der Beseitigung der Massentierhaltung selbst tun, und das will Ministerin Aigner – und mit ihr die Züchterlobby – natürlich auf gar keinen Fall.

Was Frau Aigner vorschlägt, beseitigt keineswegs die Resistenzprobleme. Von tiefgreifender Reform kann deshalb keine Rede sein, es handelt sich vielmehr um blosse Augenwischerei.

Neue schlechte Nachrichten zur bakteriellen Resistenz gegen Antibiotika
Putenlaster-Unfall, kranke Puten und grüne Stellungnahmen zu schwarzer Zukunft
Erst Bremen, jetzt Leipzig – Die Antibiotikaresistenz breitet sich aus

Zwei Schreckensmeldungen zur Antibiotika-Verfütterung in der Massentierhaltung
Frühchentod und Antibiotikaresistenz

Antibiotikaresistenz: Nach Pest, Tripper, MRSA, NDM-1, TB, Campylobacter nun die Salmonellen
Bleibt die Gonorrhoe (Tripper) behandelbar?
Antibiotika-Resistenz: Spätes Erwachen. Oder: Minister Bahrs Wort zum Sonntag
WHO, Weltgesundheitstag und Antibiotikaresistenz – eine Nachbemerkung
Pest-Seuche und Antibiotika-Resistenz

Antibiotika oder Massentierhaltung?

Der Dioxin-Skandal flaut ab, die Probleme der Massentierhaltung bleiben
Hilflos bei Infektionen – Antibiotika verlieren ihre Wirksamkeit
Tierfabriken, Schweineviren und die Zukunft
Bittere Pillen für die Dritte Welt

Mehr zur Ministerin Ilse Aigner
Verband zur Förderung der Massentierhaltung Deutschlands (VEFMAD) dankt der Bundesverbraucherministerin Ilse Aigner

Dr. Alexander von Paleske — 03.09. 2012 —

Department of Haematology: Alexander von Paleske, MD, FA(Med), FA (Haem / Onc); Owen Chivima, SCMLT

National TB Reference Laboratory: Barbara Murwira, CMLS; Thembela Masuku, SMLS; Tanaka Sakubani, SMLS; Regina Bhebe, SMLS.

Mpilo-Hospital
Teaching Hospital of the University of Zimbabwe
Bulawayo/Zimbabwe
Africa

Introduction
Disseminated /miliary TB is a life threatening form of Tuberculosis, not rarely see in HIV-AIDS patients with a CD4 count below 200/ul.
The diagnosis is often made on clinical grounds. Chest X-rays may show involvement of the lungs, however a final diagnosis is often difficult.

Disseminated / miliary TB can involve the bone marrow.

Disseminated TB: A few AAFB’s (red) in three bone marrow aspirates – Photos Dr. v. Paleske

A few studies albeit with small numbers have shown, that bone marrow aspirates may thus play a useful role in the diagnosis.

In disseminated / miliary TB it is difficult to obtain a specimen for culture, as the sputum results are often negative, and invasive procedures like lung- or liver aspirates carry a considerable risk for the patient.
The bone marrow aspirate, however carries a comparatively low risk.

We have reported the results of our first study: 312 bone marrow aspirates, (186 from adults, age 15 – 86 years, and 126 from children age 2 months – 14 years) were obtained during the period from 1st May 2010 to 30th April 2011

We report here the results of a follow up 2nd study

Patients and Methods
318 bone marrow aspirates from patients with the diagnosis of anaemia, severe granulocytopenia, thrombocytopenia, bicytopenia, pancytopenia or disseminated TB, referred to Mpilo Hospital, Department of Haematology during the period from 1st May 2011 to 30th April 2012, were obtained:.

-254 adults, age 16 – 86 years (median age 39 years), 164 female and 90 male

– 64 children age 2 months – 15 years (median age 3 years)
38 female, 26 male.

Bone marrow smears were stained in a conventional way, in addition one slide was stained with Ziehl-Neelsen for detection of AAFBs (Alcohol and Acid Fast Bacilli), and the bone marrow specimen, collected in an EDTA-tube (Full blood count tube), then sent for TB-culture (solid and liquid media).

Results
Altogether 46 / 318 (14,46 %) specimens were diagnosed TB-positive ( TB-Culture and / or AAFB’s seen under the microscope)

– 6 / 64 in children ( 9..37 %)
– 40 / 254 in adults ( 15.74%)

TB-culture positive of all tuberculosis diagnoses were 35 / 46 (76.08%)

– 30 Mycobacteria tuberculosis
– 5 Mycobacteria other than m. tuberculosis, MOTT (4 in adults, 1 in children)

AAFB’s positive under the microscope were:

– 17 / 46 (36.95%) of which 11 were culture negative. All 11 patients, whose specimens were culture negative, had already been started on anti TB-treatment (ATT) before the bone marrow aspirate was performed.

Patients, whose specimens were AAFBs microscopically positive, were all at an advanced stage of HIV-disease.

Discussion
This study confirms, that bone marrow aspirates turn out to yield a comparatively high rate of TB-positive results in a setting with a high incidence of HIV-disease and TB. The results are similar to those in the first study (15.75% positive TB- results in adults vs. 14.4% in the previous study) , however the percentage of microscopically AAFB-positive specimens rose from 12.12% to 36.95%. The detection of AAFB’s is extremely important for a rapid diagnosis.

The higher number is at least partly due to the fact, that an increasing number of patients has been sent for bone marrow aspirate to confirm the diagnosis of suspected disseminated TB.

This study contains a considerable number of specimens, which were AAFB’s positive, however culture negative. This emphasizes the need, to perform a bone marrow aspirate before a patient is started on ATT – if possible.

However It remains unclear, how high the detection rate in disseminated / miliary TB with bone marrow involvement truly is.
PCR – not available here – has shown to increase the yield compared to culture.

The now recommended Xpert MTB/ RIF-test may be quite useful for rapid detection of TB in bone marrow aspirates.
However,it cannot replace the need for TB culture to detect MDR- and XDR-TB, as it can only detect Rifampicin- resistance, which alone is not sufficient to qualify for MDR-TB.

Moreover, this test gives a false negative result, if resistance is present not aginst Rifampicin, but instead against two of the other drugs in use for first line TB-treatment (see Lancet 2011 Vol 377, 1467) .
Furthermore this test offers nothing for the detection of XDR-TB.
Not to forget the costs of that test: roughly ten times higher than the conventional tests.

Diagnosis of disseminated Tuberculosis in bone marrow aspirates

Lymph node aspirates in Tuberculosis-Diagnosis: New challenges, new solutions – a study of 156 patients

Lymph node aspirates in Tuberculosis-Diagnosis: New challenges, new solutions – a second study of 545 patients
Lymph node aspirates in Tuberculosis-Diagnosis – A third study of 549 patients

References
Görgün Akpek, Shing M. Lee, David R. Gagnon, Timothy P. Cooley, and Daniel G. Wright
Bone Marrow Aspiration, Biopsy, and Culture in the
Evaluation of HIV-Infected Patients for Invasive
Mycobacteria and Histoplasma Infections –
American Journal of Hematology 67:100–106 (2001)

Lombard EH, Victor T, Jordaan A, van Helden PD.
The detection of Mycobacterium tuberculosis in bone marrow aspirate using the polymerase chain reaction. Tuber Lung Dis. 1994 Feb;75(1):65-9.

K. Ritis, S. Giaglis, S. Rafail, E. Alepopoulou, V. Tsironidou, D. Tzoanopoulos, M. Speletas,S. Ktenidou-Kartali, P. Sideras, G. Kartalis –
Diagnostic usefulness of bone marrow aspiration material
for the amplification of IS6110 insertion element in extrapulmonary
tuberculosis: comparison of two PCR techniques –
Int J Tuberc Lung Dis 9(4):455–460 (2005)
.
E-Mail: avonpaleske@yahoo.de

Dr. Alexander von Paleske —- 15.8. 2012 –

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Department of Haematology: Alexander von Paleske, MD, FA(Med), FA (Haem / Onc); Owen Chivima, SCMLT

National TB Reference Laboratory: Barbara Murwira, CMLS; Thembela Masuku, SMLS; Tanaka Sakubani, SMLS; Regina Bhebe, SMLS.

Mpilo-Hospital
Teaching Hospital of the University of Zimbabwe
Bulawayo/Zimbabwe
Africa

Introduction
Lymph node tuberculosis is not infrequent in Sub-Saharan Africa. Even though precise figures do not exist, the incidence can be estimated to be between 10 and 25% of all TB cases.
However:

– 3% of all Tuberculosis cases worldwide are multidrug resistant (MDR-TB). In certain affected areas the percentage is much higher. Thus the diagnosis of MDR-TB is extremely important. The extensive drug resistant TB (XDR-TB) is on the rise as well.

– The HIV epidemic has brought more challenges for the diagnosis of lymph node TB- Many patients present with enlarged lymph nodes of which it is unclear, whether this is TB, or persistent generalized HIV-related lymph node enlargement

– Other infectious diseases like Histoplasmosis and Cryptococcal infections, or simple bacterial lymphadenitis can present with lymph node enlargement as well

– The same applies to HIV-related cancers presenting with lymph node enlargement (Kaposi-Sarcoma, high grade Non Hodgkin lymphoma, Hodgkin´s disease, Castleman’s disease).

– HIV-positive patients, who are on anti-TB-treatment (ATT) for lymph node TB, and who have been started concurrently or shortly before on treatment with antiretroviral drugs, can show increasing, or at least persistent lymph node enlargement, which may be in fact not drug-resistant TB, but part of an Immune-reconstitution Syndrome (IRiS), or newly developed high grade lymphoma.

– The new WHO- recommendations for TB-prophylaxis in HIV-positive patients – INH for a period of at least 6 months – require the exclusion of active TB, which is clinically often not possible in view of the frequently enlarged lymph nodes in HIV-positive patients.

The gold standard for a definitive diagnosis is certainly a lymph node biopsy. However this is in most of Sub-Saharan Africa, due to lack of facilities and manpower, at present only feasible for a very small number of patients.

Lymph node aspirates on the other hand are simple to perform, the specimen obtained can easily be spread on slides and then assessed by a laboratory technologist .

Lymph node aspirates with plentiful AAFB’s (red) – Photos: Dr. v. Paleske

However, the microscopy result is often negative for TB-bacilli (AAFBs, Alcohol and Acid fast Bacilli), especially in fairly immune-competent patients, unlike with sputum in cases of TB-lung,.

Helpful in the diagnosis of lymph node TB – despite the absence of microscopically detectable TB-Bacilli – is the detection of caseous material and / or the presence of Langhans giant cells.

The now recommended Xpert MTB/ RIF-test may be quite useful for rapid detection of TB in lymph node aspirates as shown in a study in South Africa with specimens from 50 patients
However, this test cannot replace the need for TB culture to detect MDR- and XDR-TB, as it can only detect Rifampicin- resistance, which alone is not sufficient to qualify for MDR-TB, and the test contributes nothing for the detection of XDR-TB.

Moreover, this test gives a false negative result, if resistance is present not against Rifampicin, but instead against two of the other drugs in use for first line TB-treatment (see Lancet 2011 Vol 377, 1467) .

We introduced the technique of flushing the aspirate needle and syringe with blood taken from the patient and sent it off for TB culture in an EDTA-tube (details here).

We have reported the results of lymph node fine needle aspirates of 156 patients, referred to the Haematology Department at Mpilo-Hospital in Bulawayo /Zimbabwe, during a one year period (Mai 2010 to April 2011) with a high yield of culture positive specimens.

We report here the results of a second study.

Patients and Methods
Lymph node aspirates were performed on 545 patients referred for fine needle aspirate of enlarged peripheral or paraarotic / parailiacal / abdominal lymph nodes during the period from 1st May 2011 to 30th April 2012:.

– 437 patients age 16 – 86, (median age 37 years) 226 female (median age 38years ) and 211 male (median age 35 years)

– 108 patients age 2 months to 15 years, median age 3 years, 58 female (median age 3.83 years) and 50 male (median age 2.83 years)

None of the patients had a formal lymph node biopsy before.
Aspirates were performed with a 5ml or 10 ml syringe. For peripheral lymph nodes size 18 or 19 G needles were used, however for abdominal or paraaortal /parailiacal lymph node aspirates the smaller size 21 G needles.

The specimens were spread on a glass slide and a quash smear with another glass slide facilitated. This technique is better in preserving fragments and thus allows better the recognition of caseous material.

Thereafter a blood sample was taken from the patient and 1 – 1,5ml blood filled in an EDTA-Tube (Full blood count tube).

The aspirate syringe with the aspirate needle on top was flushed several times with the blood in the EDTA-tube by sucking the blood into the aspirate syringe an pressing it back into the EDTA tube, thus delivering the rest of the specimen into the EDTA-tube.
The EDTA tube was then sent to the TB-Lab for TB-culture (solid and liquid media).

May- Gruenwald Giemsa staining was being done on one glass slide, Ziehl-Neelsen for detection of AAFBs on the other.

Results
Altogether the diagnosis TB was made in 232 out of 545 patients (42.56%).

– 25 / 232 (10.77%) in the age group 2 months to 15 years

– 207 / 232 (89.23%) in the age group 16 – 86 years

TB was diagnosed in:

– 23.14 % (25 / 108) of all aspirates in the age group 2 months to 15 years

– 47.36% (207 / 437) in the age group 16 – 86 years

In Detail

1. Microscopically positive for TB (Langhans Giant Cells and / or caseation and / or AAFBs detected) were 215 / 232 (92%), of which 119 / 232 (51%) were microscopically AAFB’s-positive

2. TB-Culture positive were 132 / 232 (56%) of all TB diagnoses: 128 mycobacterium tuberculosis, 4 mycobacteria other than m.tuberculosis.

More in Detail:

— Culture positive, plus microscopically positive including AAFBs detected were 82 / 232 (35.34%)

– Culture positive plus microscopically caseation and / or Langhans giant cells but no AAFBs microscopically detected were 33 / 232 (14.22%)

– Culture positive “only” , microscopically no evidence of TB (neither AAFB’s detected, nor caseation, nor Langhans giant cells were found, instead a reactive pattern) was seen in 17 / 232 specimens (7.32% )

– Culture negative but microscopically AAFBs detected were 37 / 232 (15.94%)

– Culture negative, but microscopically positive however no AAFBs detected were 63 / 232 (27.15%)

Patients already on ATT
56 patients had already been started on Anti-TB drugs before they were sent for FNAC, the treatment duration ranging from two days to 6 months. 26 / 56 were culture negative for TB.

Discussion
Compared to our first study we saw a comparatively lower percentage of culture positive TB results: 56% vs. 65,8%. This is to a certain extent possibly the result of aspirates from patients, who had been started on Anti-TB drugs or completed a course at the time of obtaining the specimen.

However looking at the culture results of specimens, which were reported positive for AAFB’s, but negative for TB culture, the figure rose only slightly from 11.3% to 15.94% and may be due to insufficient amount of specimen for culture obtained.

The diagnosis TB was less frequently made in the age group 2 months to 15 years. Many of the patients in this age group, presenting with enlarged lymph nodes, were actually having (Non-TB-) bacterial lymphadenitis.

Conclusions
The aspirate-specimens from lymph nodes mixed with 1-1,5 ml of EDTA-Blood from the patient sent for culture have an acceptable yield, this has been now confirmed with an even much larger number of patients.

Those however, whose aspirates are microscopically AAFBs positive, not on ATT and culture negative are definitely culture false negative and need treatment. A repeat aspirate solely for culture may be appropriate.

In view of the higher number of false negative culture results in this study, a second aspirate for culture in each patient may be advisable.

Patients, whose aspirates are microscopically AAFB´s negative, culture negative, but were diagnosed on the basis of caseation, or pus, or Langhans giant cells, without the presence of Non-TB bacilli, and without a significant amount of granulocytes or macrophages, who are either for weeks on anti-TB-drugs or have recently completed their TB treatment cannot outright be regarded as therapeutic failures. Therefore a change of treatment (switch to 2nd line TB treatment) seems not justified, rather a “wait and see” policy.

Lymph node aspirates in Tuberculosis-Diagnosis: New challenges, new solutions – a study of 156 patients

Diagnosis of disseminated Tuberculosis in bone marrow aspirates

References
1) Ligthelm LJ, Nicol MP, Hoek KG, Jacobson R, van Helden PD, Marais BJ, Warren RM, Wright CA:. Xpert MTB/RIF for rapid diagnosis of tuberculous lymphadenitis from fine-needle-aspiration biopsy specimens – J Clin Microbiol. 2011 Nov;49(11):3967-70

2) Pithie AD, Chicksen B.
Fine-needle extrathoracic lymph-node aspiration in HIV-associated sputum-negative tuberculosis, Lancet. 1992 Dec 19-26;340(8834-8835):1504-5

3) Dandapat, M.C. B. M. Mishra, S. P. Dash, P. K. Kar
Peripheral lymph node tuberculosis: A review of 80 cases British Journal of Surgery
Vol. 77, pp. 911–912, 1990

4)Scott K. Heysell, Anthony P. Moll, Neel R. Gandhi, François J. Eksteen, Palav Babaria, Yacoob Coovadia, Lynn Roux, Umesh Lalloo, Gerald Friedland, and N. Sarita Shah
-Extensively Drug-Resistant Mycobacterium tuberculosis from Aspirates, Rural South Africa— CDC-EID Vol. 16 No 3, March 2010

E-Mail: avonpaleske@yahoo.de